Wywiad ze specjalistami od migreny i bólów głowy - kiedy pomoże neurolog, a kiedy psychiatra
Sierpień, 2020 r.
O tym, kiedy terapię chorego z występującą jednocześnie migreną i depresją powinien prowadzić psychiatra, kiedy neurolog, a kiedy konieczne jest ich współdziałanie, z dr n. med. Magdaleną Boczarską-Jedynak, dr hab.n. med. Magdaleną Nowaczewską i prof. dr. hab. n. med. Piotrem Gałeckim rozmawia Iwona Dudzik.
W wywiadzie biorą udział: dr n. med. Magdalena Nowaczewska, dr n. med. Magdalena Boczarska-Jedynak i prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki.
Organizatorem wywiadu jest www.podyplomie.pl.
PpD: Migrena i depresja przypominają naczynia połączone. U pacjentów z migreną 6-krotnie częściej rozwija się depresja. Zależność występuje też w drugą stronę – pacjenci z depresją 2 razy częściej skarżą się na bóle migrenowe. Jakie trudności w diagnostyce i terapii pojawiają się na styku psychiatrii i neurologii w przypadku współwystępowania tych chorób?
DR MAGDALENA NOWACZEWSKA: Leczenie migreny u pacjentów z depresją może przysparzać wielu problemów. Ataki migreny są u nich częstsze i silniejsze. Szybciej przechodzą w stan przewlekły. Ponadto ci chorzy częściej nadużywają leków przeciwbólowych, co może prowadzić do wtórnych bólów głowy. Kolejny problem polega na tym, że jeśli pacjent ma rozpoznaną jedną z tych chorób – migrenę lub depresję – to na tym się poprzestaje. Nie szuka się drugiej choroby. Trafiają do mnie pacjenci, którzy byli leczeni psychiatrycznie z powodu obniżonego nastroju. Kiedy zgłaszali bóle głowy, wykonywano badanie neuroobrazowe, aby wykluczyć np. guz mózgu. Ale gdy wynik był prawidłowy, zaprzestawano dalszej diagnostyki. Uznawano, że ból głowy jest jednym z objawów depresji i ustąpi wskutek jej leczenia.
Bywa i tak, że u pacjentów leczonych z powodu migreny pojawiają się objawy depresji i nie są oni wysyłani na konsultację do psychiatry. Zatem skupiamy się na migrenie, sądząc, że jej skuteczne leczenie wpłynie również korzystnie na nastrój. I rzeczywiście może tak być, ale nie zawsze.
Z drugiej strony – bardzo często pacjenci niechętnie odnoszą się do sugestii konsultacji psychiatrycznej. Nie dopuszczają do siebie świadomości, że mają problem w tym zakresie. Dlatego neurolog zawsze powinien wykonać skrining w kierunku depresji i w przypadku jej rozpoznania – skutecznie przekonać chorego do wizyty u specjalisty lub, jeśli zaburzenia są łagodne, samodzielnie rozpocząć leczenie. Natomiast psychiatra w przypadku zgłaszanych przez pacjenta bólów głowy zawsze powinien brać pod uwagę współistnienie migreny.
PROF. PIOTR GAŁECKI: Zdarza się także, że w gabinecie psychiatry pojawiają się pacjenci z różnymi dolegliwościami bólowymi, które z jakichś przyczyn nie są prawidłowo zdiagnozowane. W efekcie migrena może zostać mylnie rozpoznana jako depresja maskowana. Zwłaszcza że substytutem obniżonego nastroju często są dolegliwości bólowe. Może się więc zdarzyć, że lekarz, badając pacjenta, rozpozna depresję, a zgłaszane dolegliwości bólowe o przyczynie migrenowej mylnie potraktuje jako maskę depresji. Mamy wtedy do czynienia z błędną diagnozą, a – jak wiemy – diagnoza jest matką terapii. Możemy wówczas stosować najlepsze leki, ale sukcesu terapeutycznego nie osiągniemy.
Kolejne wyzwanie, jakie spotykamy, prowadząc pacjenta z rozpoznaną migreną, u którego pojawia się epizod depresyjny, wynika ze standardów terapii. Istnieją leki przeciwdepresyjne, które powodują destabilizację stanu klinicznego pacjenta z migreną. Ich włączanie może spowodować nawrót i nasilenie napadów migrenowych. Co więcej, według mnie dolegliwości związane z migreną przewlekłą powodują w wielu przypadkach znacznie większy dyskomfort niż sam epizod depresyjny. W takiej sytuacji pacjenci nie oczekują od nas, psychiatrów, w pierwszym rzędzie włączenia leków przeciwdepresyjnych, co może wiązać się z ryzykiem zaostrzenia przebiegu migreny, ale leków przynoszących doraźną poprawę samopoczucia. A tu, jak wiemy, do dyspozycji są głównie benzodiazepiny, które niestety mają właściwości uzależniające. Ogranicza to ich stosowanie.
Jeśli więc pacjent leczy się z powodu migreny, która jest nawracająca, a w pewnym momencie dołącza się jeszcze depresja, to napotykamy poważne wyzwanie z dostosowaniem adekwatnej farmakoterapii.
DR MAGDALENA NOWACZEWSKA: Również część leków stosowanych w prewencji migreny może nasilać lub wywoływać zaburzenia depresyjne. Z tego powodu np. flunaryzyna, propranolol czy topiramat mogą być niemożliwe do zastosowania. Wachlarz leków jest więc ograniczony.
P.G.: Warto też zaznaczyć, że w mózgu te same ośrodki odpowiadają za odczuwanie bólu przewlekłego oraz za regulowanie nastroju i emocji. Dlatego ból pociąga za sobą obniżenie nastroju i nasilenie lęku. Usunięcie bólu jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym w depresji.
Te same mechanizmy odpowiadają za to, że depresja i migrena powodują wzajemną lekooporność.
Ból przewlekły, niekoniecznie migrenowy, ale każdy, jest czynnikiem lekooporności depresji. Subiektywne poczucie bólu u osób z depresją jest znacząco wyższe niż u tych, które na depresję nie chorują.
PpD: Jak dokonać właściwej oceny pacjenta?
M.N.: Podobnie jak w przypadku depresji czy schizofrenii, rozpoznanie migreny jest głównie kliniczne i wymaga dokładnego zebrania wywiadu podczas rozmowy z chorym. Objawy zgłaszane przez pacjenta są subiektywne, a lekarz dokonuje ich obiektywizacji. Istnieją jasne i proste kryteria rozpoznania tej choroby, opublikowane w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy. Niezależnie od specjalizacji, każdy lekarz, kierując się kryteriami, może rozpoznać chorobę.
Takie osoby kupują na własną rękę środki przeciwbólowe, po czym ich problem się pogłębia. My, neurolodzy, mamy wielu pacjentów, którzy właśnie z powodu braku wiedzy trafili do nas bardzo późno.
DR MAGDALENA BOCZARSKA-JEDYNAK: Warto sobie uzmysłowić, czym jest migrena. W relacjach pacjentów często ból jest taki, że chcieliby, aby ktoś odrąbał im głowę, zdarza się, że zgłaszają myśli samobójcze. Chora, która po raz kolejny zwalnia się z pracy z powodu nieznośnego bólu, jadąc do domu, ma ochotę spowodować wypadek i zakończyć swoją mękę. Wraca jednak do domu, gdzie spotyka się z nierozumieniem. Nawet osoby o silnej psychice po pewnym czasie pogrążają się w depresji.
PpD: Jaką diagnostykę i leczenie powinien przeprowadzić neurolog, a jaką psychiatra? Czy może od początku konieczna jest współpraca obu specjalistów?
M.N.: To zależy od tego, do którego specjalisty pacjent trafi. Jeśli przeważają bóle głowy, to zapewne na początku chory trafi do neurologa. Rolą lekarza będzie wykonanie skriningu w kierunku zaburzeń nastroju. Oczywiście każdy neurolog może w razie potrzeby rozpocząć podstawowe leczenie w przypadku łagodnej depresji. Jednak jeśli terapia okaże się nieskuteczna, trzeba wysłać pacjenta na konsultację do psychiatry
M.B.-J.: Jeśli pacjent ma ciężką postać depresji i myśli samobójcze, bezwzględnie psychiatra powinien być włączony do ustalenia farmakoterapii i strategii postępowania. Uważam, że w takim przypadku trzeba zadzwonić i porozumieć się bezpośrednio.
Często jednak mamy do czynienia z innym problemem – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wskazują pacjentowi z objawami migreny, aby udał się do psychiatry. Dlatego rolą psychiatry jest zachować czujność i ustalić, czy pacjent leczy już migrenę u neurologa i w tym czasie pojawiły się dodatkowe objawy psychiczne. Czy może, nie do końca właściwie, dostał się do psychiatry jako pierwszego lekarza, a powinien trafić do neurologa, który zleci diagnostykę i wdroży leczenie migreny.
W drugim przypadku psychiatra powinien skierować chorego do neurologa, przy czym, żeby zyskać na czasie, jednocześnie może zlecić rezonans magnetyczny mózgowia, do czego jest uprawniony.
PpD: Tę diagnostykę należy wykonać w każdym przypadku nawracających bólów głowy?
M.B.-J.: Każdy pacjent z silnymi bólami głowy powinien mieć zlecone badanie neuroobrazowe – najlepiej rezonans magnetyczny lub w razie przeciwwskazań – tomografię. Dzięki temu wykluczymy bóle objawowe, które mogą imitować migrenę, a bywają spowodowane guzami, tętniakami i malformacjami naczyniowymi. W badaniu można też dostrzec zmiany naczyniopochodne, które mogą mieć źródło w mikrozatorowości mózgowej w powiązaniu z wadą serca.
Ponadto wykonanie badania ma też funkcję terapeutyczną. Dlaczego? Chorzy przeważnie sprawdzają swoje objawy w internecie i są zestresowani możliwymi groźnymi przyczynami bólu głowy. Jeśli nie zleci się badania, denerwują się, dlaczego lekarz nie chce sprawdzić, czy to na pewno nic groźnego. Wykonanie badania powoduje, że mogą odetchnąć z ulgą, a w konsekwencji znika źródło stresu, które potęguje napady migreny.
M.N.: Na migrenę przewlekłą, czyli taką, w której bóle głowy występują przez co najmniej 15 dni w miesiącu, wykazując cechy migreny przez przynajmniej 8 z tych dni, cierpi ok. 1-2% populacji ogólnej. To znaczy, że w Polsce jest ok. 400 000 takich osób.
Jak widać, odsetek pacjentów z przewlekłą migreną jest niewielki, za to ich problem jest naprawdę poważny. Ta grupa wymaga szczególnego potraktowania.
PpD: Czyli jakiego?
M.N.: Obecnie, w chwili napadu migreny stosujemy leczenie doraźne np. trypanami, których zadaniem jest przerywać ból. Jednak ograniczenie się tylko do postępowania doraźnego prowadzi do nadużywania leków, dlatego konieczne jest jednoczesne włączenie leczenia profilaktycznego, które ograniczy występowanie ataków. Niestety, w leczeniu migreny przewlekłej mamy do dyspozycji niewiele leków, ich skuteczność jest niezadowalająca, a dodatkowy problem stanowi słaba adherencja z powodu objawów ubocznych.
Nadzieją są nowe terapie. Przeciwciała przeciwko specyficznemu białku CGRP są niezwykle skuteczne i dobrze tolerowane, a z uwagi na selektywny mechanizm działania ograniczają możliwość interakcji i działań niepożądanych. Dlatego są idealne dla pacjentów ze współistniejącą depresją. Warto podkreślić też szybki początek działania oraz wygodę stosowania – samodzielne wstrzyknięcie podskórne leku tylko raz w miesiącu. Chorzy, którzy mieli okazję skorzystać z tego leczenia, doceniają je i nie chcą z niego rezygnować. Uzasadnione zastosowanie w tej grupie pacjentów ma również toksyna botulinowa, rekomendowana w leczeniu migreny przewlekłej.
Problem polega na tym, że żadna z terapii profilaktycznych migreny nie jest refundowana. A dla przeciętnego pacjenta w Polsce koszt jest zbyt wysoki, aby sam mógł ją sfinansować.
Sytuacja polskich chorych jest pod tym względem gorsza niż w wielu krajach Unii Europejskiej, proponujących nowoczesne leczenie pacjentom, którzy wyczerpali inne możliwości terapeutyczne, nie osiągając zadowalających efektów. Terapia przeciwciałami jest refundowana już w 18 europejskich państwach, nawet w Słowenii, Czechach, Słowacji czy Chorwacji.
PpD: Być może NFZ uznał, że go na to nie stać?
M.N.: Nie stać nas na koszty związane z nieskutecznym leczeniem lub brakiem leczenia migreny. Raport, który w ubiegłym roku opublikował Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, przytacza wręcz szokujące dane: bezpośrednie koszty leczenia migreny w poradniach specjalistycznych wynoszą 7,17 mln zł, a łączny koszt hospitalizacji to 3,6 mln zł rocznie. Natomiast koszty pośrednie, wywołane absencją w pracy czy prezenteizmem (czyli nieefektywną pracą), sięgają 8 mld zł, czyli 0,4 PKB.
Pamiętajmy, że większość tych chorych jest w wieku aktywności zawodowej, bo migrena rzadko dotyczy starszych ludzi. Niestety, cierpiące na nią osoby często tracą pracę i żyją w ciągłej obawie o bezpieczeństwo finansowe. Choroba ma ogromny wpływ na funkcjonowanie ich rodzin i bywa, że przyczynia się do ich rozpadu.
Chorzy stykają się z nietolerancją – bo migreny nie widać, nie można pokazać wyniku badania. Kojarzy się z fanaberią, globusem, nie traktuje się jej poważnie.
P.G.: Bardzo często u pacjenta, którego nie stać na skuteczną terapię, narasta poczucie niskiej wartości, wycofania, w konsekwencji pojawia się zespół depresyjny. Gdy depresja przekroczy pewną granicę, człowiek zwykle zaprzestaje leczenia chorób podstawowych, takich jak cukrzyca, nadciśnienie czy choroba wrzodowa. Staje się dysfunkcyjny w każdej sferze życia, nie jest w stanie robić nic, poza zamknięciem się w sobie i odczuwaniem bólu. Jeśli napady migreny mają trwać pół miesiąca, trudno sobie wyobrazić, aby był w stanie funkcjonować w zawodzie wymagającym stałej sprawności. Często więc wykonuje pracę poniżej kwalifikacji albo całkowicie z niej rezygnuje.
Dodam, że taki pacjent korzysta ze zwolnień lekarskich i zasiłków, podczas gdy jego niezdolność do pracy wynika wyłącznie z braku dostępu do skutecznego leczenia.
Optymalna byłaby sytuacja, abyśmy mieli możliwość zastosowania biologicznych leków choć w niewielkiej grupie pacjentów, którzy cierpią na migrenę przewlekłą i dodatkowo na depresję, bo to oni są najbardziej obciążeni i ich jakość życia jest najniższa.
M.N.: Jak ciężko jest żyć osobie doświadczającej ataków tej choroby, pokazuje ranking Światowej Organizacji Zdrowia przedstawiający 20 chorób, które powodują niesprawność. Migrena uplasowała się na tym samym poziomie co porażenie czterokończynowe.
Pozytywną wiadomością są wyniki badań potwierdzające, że u pacjentów z migreną przewlekłą leczonych nowoczesnymi metodami nie tylko zmniejszała się częstotliwość migreny, ale też nastąpiła poprawa w zakresie depresji i lęku. To argument za refundacją nowych leków. Uważam jednak, że terapia przeciwmigrenowa powinna być skoordynowana z leczeniem depresji i psychoterapią.
PpD: Jakie jeszcze zmiany są potrzebne, aby specjaliści mogli skutecznie pomagać pacjentom cierpiącym na migrenę?
M.N.: Konieczna jest kampania społeczna, która nagłośni, że wśród nas żyje 4-8 mln ludzi z migreną i że skuteczne leczenie istnieje. Niezbędna jest jego refundacja w wybranej grupie pacjentów z najcięższymi objawami. Całe społeczeństwo odniesie korzyści, bo ci chorzy wrócą do pracy i życia społecznego.
Źródło: www.podyplomie.pl
sierpień 2020 r.
